Vademecum permanente nascholing huisartsen

Wat kan de oorzaak zijn van grijs/zwarte tepeluitvloed beiderzijds bij 45-jarige vrouw met normaal prolactine en normale mammografie en menstruatie?

E.J.Th. Rutgers — 2010-03-09T01:00:00Z

E.J.Th. Rutgers
De vraag concentreert zich op het probleem van dubbelzijdige gekleurde tepeluitvloed. De kleur wordt meestal veroorzaakt door (afbraakproducten van) hemoglobine. Er zal dus op enig moment minimaal bloedverlies moeten zijn geweest in het ductale systeem achter de tepel. In de meeste gevallen wordt dit veroorzaakt door zogenaamde ductectasie�n: verwijde ducti juist achter de tepel met daarin een ophoping van ductaal secreet. Dit secreet veroorzaakt een geringe ontstekingsreactie die voor enige bijmenging van bloed of pigment in dit secreet zorgt.

Wanneer is een vrouw niet meer vruchtbaar en kan (orale) anticonceptie worden gestaakt?

C.L. van der Wijden — 2010-03-09T01:00:00Z

C.L. van der Wijden
De menopauze is gedefinieerd als de datum van de laatste menstruatie en wordt retrospectief vastgesteld na 12 maanden amenorroe. De follikelvoorraad in het ovarium is dan uitgeput en hiermee valt de ovari�le productie van estradiol, het belangrijkste oestrogeen, weg. Via een terugkoppelingsmechanisme zal de hypofyse de productie en afgifte van het follikelstimulerend hormoon (FSH) en het lute�niserend hormoon (LH) verhogen vanwege de doorgaande stimulatie met 'gonadotrophin-releasing hormone' (GnRH) vanuit de hypothalamus. Het ovarium blijft nog in geringe mate oestron produceren. Voorts wordt in het perifere vetweefsel, de lever en de huid androsteendion, voornamelijk afkomstig uit de bijnierschors, omgezet in oestron. Hiermee komt een, interindividueel wisselende, endogene oestrogeenproductie tot stand (1).

Hoe lang blijft een zwangerschapstest (urine) positief na een miskraam?

N. Exalto — 2010-03-09T01:00:00Z

N. Exalto
Hoe lang een zwangerschapstest positief blijft na een miskraam hangt af van de hoogte van de hCG-waarde in het serum ten tijde van de miskraam. De halfwaardetijd van hCG is circa 3-4 dagen. Daarom duurt het na een abortus provocatus 30-40 dagen voor hCG niet meer aantoonbaar is. Bij een mola-zwangerschap met veel hogere hCG-waarden staat daar 14-16 weken voor. Bij een spontane miskraam zijn de hCG-waarden meestal veel lager dan in een normale zwangerschap omdat er vaak sprake is van een aanlegstoornis. Voor het verdwijnen van hCG na een miskraam wordt 9-35 dagen (mediaan 19 dagen) aangehouden. Er is na een miskraam, tenzij er verdenking is op een mola, geen reden om hCG te bepalen of een zwangerschapstest te verrichten. Het normale klinisch beloop kan worden afgewacht. Het is raadzaam pati�nten daarover te informeren.

Wat zijn de oorzaken van onwel-zijn na operaties? Wat is de beste aanpak?

M. van Wijhe — 2010-03-09T01:00:00Z

M. van Wijhe
Veel operaties gebeuren tegenwoordig in dagbehandeling waardoor huisartsen en specialisten ouderen- geneeskunde steeds vaker geconfronteerd kunnen worden met postoperatieve problematiek. Uiteraard kan er op de kliniek worden teruggevallen, maar voor eenvoudige zaken zal de pati�nt graag thuis of in het verpleeghuis een goed advies krijgen. Misselijkheid, eventueel met braken, pijn die onvoldoende reageert op de meegegeven pijnstillers, verwardheid, hoofdpijn, jeuk en angst dat er iets is misgegaan zijn de meest voorkomende. In dit stuk wordt ingegaan op de achtergronden van zulke complicaties en wat er aan gedaan kan worden.

Is toediening van allopurinol bij jicht ten gevolge van diuretica bij hartfalen zinvol?

T. L.Th.A. Jansen — 2010-03-09T01:00:00Z

T. L.Th.A. Jansen, E.N. van Roon
Het korte antwoord op deze vraag luidt: ‘ja, want iedere verlaging van serumuraatconcentratie geeft een verlaging van risico op jichtaanvallen’. Uiteraard verdient deze korte beantwoording nog wel wat bespiegeling. Bij diureticagebruikers dringen de volgende vragen zich op: Kan het staken van een urinezuurverhogend diureticum alleen al een afdoende zinnige actie zijn? Of dient urinezuurverlaging perse door middel van een xanthine-oxidaseremmer (XOR) en/of uricosuricum te worden bereikt? Welk lijden volgt er eigenlijk uit door-diuretica-verhoogde urinezuurconcentraties? En, is er bewijs voor de werking van XOR bij jicht secundair aan urinezuurspiegelverhogende diuretica? In het onderstaande willen we de “evidences” belichten.

Hoe moet een verhoogd CRP bij een normale BSE-waarde worden ge�nterpreteerd?

A. Thijs — 2010-03-09T01:00:00Z

A. Thijs
Een algemene ontstekingsreactie gaat gepaard met een acute-fasereactie in serum of plasma. Onder een acute-fasereactie wordt verstaan: het geheel van veranderingen in de samenstelling van het bloed in reactie op een schadelijke prikkel met een systemisch effect. De acute-fasereactie laat zich het best beschrijven in veranderingen in concentratie, activiteit of aantal van in het bloed meetbare componenten. In het geval van een daling spreekt men ook wel van een negatieve acute-fasereactie. Dat laatste is bij voorbeeld het geval met het plasma-albuminegehalte: de concentratie van dit eiwit daalt in de regel wanneer zich een systemische ontstekingsreactie voordoet.

Statines moeten ‘s avonds worden ingenomen. Hoe zit het met nachtdiensten?

J. Zwaveling — 2010-03-09T01:00:00Z

J. Zwaveling
Plasmacholesterol wordt voor het grootste deel gesynthetiseerd in de lever. Statines zijn in staat om hydroxymethylglutarylco-enzym A-reductase (HMG-CoA-reductase) competitief te remmen. Dit is het snelheidsbepalende enzym in de cholesterolbiosynthese. De meeste cholesterol in het plasma (circa 75%) bevindt zich in LDL. Statines stimuleren de LDL-receptoren in de lever, waardoor meer LDL uit de bloedbaan wordt weggevangen. Het resultaat is een daling van het LDL-plasmacholesterol en een stijging van het HDL-cholesterol (1).

Welk risico bestaat er op ontwikkeling van diabetes mellitus bij toepassing van atypische antipsychotica?

G. van den Brink — 2010-03-09T01:00:00Z

G. van den Brink
De afgelopen jaren is er veel gepubliceerd over de verstoringen van de glucose- en vethuishouding en het ontstaan van diabetes mellitus als complicatie van de toepassing van de atypische antipsychotica. Op deze relatie zal worden ingegaan.

Is antistolling met een vitamine-K-antagonist bij een bio-hartklepprothese overbodig?

W. Zondag — 2010-03-09T01:00:00Z

W. Zondag, M.V. Huisman
Sinds 1960 zijn meer dan 80 modellen hartklepprothesen op de markt gebracht (1). De modellen verschillen van elkaar in duurzaamheid, het risico op trombo-embolie en hemodynamische kenmerken. De hartklepprothesen zijn onder te verdelen in twee groepen: de biologische hartklep, bestaand uit menselijk of dierlijk materiaal en de mechanische hartklep, vervaardigd uit metaal en/of kunststof. Het grootste deel van de pati�nten krijgt een mechanische hartklep. Mechanische kleppen zijn vooral ge�ndiceerd bij jonge mensen, omdat ze langer meegaan. Het nadeel is dat levenslange orale antistolling met vitamine-K-antagonisten (VKA) nodig is, dat een risico op bloedingen geeft. Het achterwege laten van orale antistolling na de implantatie van een mechanisch hartklep geeft echter een ontoelaatbaar verhoogd risico op trombo-embolische complicaties (2). De biologische hartklep wordt vaker gebruikt bij ouderen of pati�nten met een levensverwachting van minder dan vijftien jaar, vanwege de beperkte duurzaamheid. Het voordeel van de bioprothese is dat er een minder strikte indicatie voor langdurige orale antistolling bestaat. De vraag is echter: wanneer wel en wanneer geen VKA bij een bioprothese?

Wat is de diagnostiek, behandeling en prognose van een synoviasarcoom?

A. M. van Maldegem — 2010-03-09T01:00:00Z

A. M. van Maldegem, H. Gelderblom
Het synoviosarcoom valt onder de groep weke delen tumoren. Dit zijn tumoren uitgaande van het bind- en steunweefsel zoals spieren, vet, fibreus weefsel en bloedvaten. Het sarcoom is de maligne variant van een weke delen tumor. Het synoviosarcoom maakt 6-9% van de weke delen sarcomen uit, komt op alle leeftijden voor (mediaan 35 jaar) en heeft ongeveer een gelijke man/vrouwverdeling. Er zijn geen bekende predisponerende genetische of omgevingsfactoren, hoewel eerdere radiotherapie een risicofactor lijkt te zijn. Ondanks het feit dat een synoviosarcoom vaak in de extremiteiten zit en soms rond de gewrichten ontstaat (vandaar de oorspronkelijke naamgeving) gaat de tumor niet uit van het synovium. In 20% van de gevallen ontstaat de tumor niet in de extremiteiten maar bijvoorbeeld in het retroperitoneum, hoofd-halsgebied of thorax. Metastasering vindt in 40% van de gevallen plaats: meestal naar de longen, maar soms ook naar de lymfklieren of het bot. Een synoviosarcoom kan histologisch worden onderverdeeld in het bifasische type, dat bestaat uit epitheliale en spoelvormige cellen, het monofasische type, met alleen spoelvormige cellen en het slecht gedifferentieerde type (figuur 1). Voor de differenti�le diagnostiek is het van belang dat het synoviosarcoom meestal een translocatie vertoont van chromosoom X en 18 resulterend in een fusie eiwit SYT-SSX.

Wat is de aanpak bij verdenking op een voedingsmiddelenallergie bij een volwassene?

M.S. van Maaren — 2010-03-09T01:00:00Z

M.S. van Maaren
Wanneer een pati�nt zich presenteert met voedselgerelateerde klachten, kan op grond van de klachten vaak niet meteen worden bepaald of het gaat om een voedselallergie of een niet allergische voedselovergevoeligheid, intoxicatie, contaminatie, of aversie. Verdere diagnostiek is vaak nodig om het onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende vormen van voedselovergevoeligheid, een intoxicatie, een aversie of om vast te stellen of de veronderstelde relatie tussen inname van bepaalde voeding en ontstaan van klachten juist is.

Welke dieetmaatregelen kunnen een ge�soleerde verhoging van het triglyceridengehalte verlagen?

M. Castro Cabezas — 2010-03-09T01:00:00Z

M. Castro Cabezas
Voor een adequate behandeling van solitaire hypertriglyceridemie (triglyceriden nuchter boven 2,0 mmol/L en bij diabeten nuchter boven de 1,7 mmol/L) is de diagnose bepalend. Voor atherosclerose geldt dat zelfs binnen het normale gebied, tot 2 mmol/L nuchter triglyceriden, er een sterke relatie bestaat met het risico op hart- en vaatziekten.

Hoe ontstaan spierkrampen en wat is de behandeling?

A. Knuistingh Neven — 2010-03-09T01:00:00Z

A. Knuistingh Neven, J.A.H. Eekhof
Kuitkrampen zijn plotselinge episoden van onwillekeurige, gelokaliseerde, meestal pijnlijke spiercontracties, die vooral ’s nachts optreden en een aantal seconden tot minuten kunnen aanhouden (1,2). In een ‘Kleine kwaal’ hebben we hier reeds uitgebreid aandacht aan geschonken (3). Deze bijdrage is dan ook hieraan ontleend.